Logopedická péče
Péče klinického logopeda o osoby s Parkinsonovou nemocí (PN)
V rámci své ambulantní praxe se posledních 15 let intenzivněji věnuji péči o osoby s PN. Jako klinický logoped spolupracuji s kluby Parkinson, zúčastnila jsem se několika rekondičních pobytů pro osoby s PN a zapojila jsem se i do výzkumu.
V posledních letech stále více pacientů s PN vyhledává péči klinických logopedů (KL). Bohužel přibývá pacientů, u kterých byla nemoc odhalena již v mladším věku. V Česku je zhruba 25 až 40 tisíc lidí s Parkinsonovou nemocí. Je to celosvětově druhá nejčastější neurodegenerativní choroba po Alzheimerově nemoci.
Zaměřila jsem se na vysvětlení potřebnosti logopedické péče a seznámení s jejími možnostmi, včetně obeznámení se zapojením různých intervenčních technik a způsobů při vedení ambulantní péče klinického logopeda o osoby s PN.
Považuji za důležité ještě upozornit na nutnost mezioborové spolupráce klinického logopeda s neurologem, foniatrem, nutričním specialistou, fyzioterapeutem, ergoterapeutem, psychologem nebo také psychiatrem.
Symptomatologie PN přesahuje rámec verbálních obtíží a ovlivňuje kvalitu života lidí s touto diagnózou. Při péči o osoby s PN je nutné stále zohledňovat měnící se specifické potřeby a reagovat volbou terapeutické intervence a kompenzačních technik na aktuální zdravotní situaci, která má chronický a progresivní charakter.
Klinický logoped (KL) v rámci své ambulantní praxe může působit na zlepšení i emočních a sociálních obtíží a celkově tak zlepšovat kvalitu života pacienta s PN. Je proto velmi důležitá komplexnost intervence a zejména zohlednění osobního vnímání a sebeprožívání nemoci pacientem.
Ambulantní péče KL je pro pacienta s PN velmi důležitá, protože nemoc často postihuje řeč, hlas a polykání. Poruchy komunikace a poruchy polykání zásadně ovlivňují kvalitu života pacienta, který se posléze často dostává do sociální izolace.
V určitém stadiu nemoci se totiž mohou objevit poruchy artikulace (dysartrie) a fluence (plynulosti). Řečové tempo se může zrychlovat až do nesrozumitelnosti. Pacient se může „zasekávat“. Mění se mu rytmus a tempo řeči. Často mívá tichou řeč (hypofonie) a monotónní projev.
Nemocný člověk si tyto obtíže nemusí vždy uvědomovat. K důvodům, proč pacientům s PN okolí špatně rozumí, patří i hypomimie, tzn. že díky ztrátě mimiky je obličej méně emočně čitelný.
S postupem nemoci se také mohou objevit poruchy polykání (dysfagie) a poruchy příjmu potravy. Pacientům hrozí vdechnutí sousta nebo tekutiny (aspirace). Je třeba předcházet malnutrici, dehydrataci a bronchopneumonii.
S poruchami polykání mohou souviset poruchy čichu a nechutenství. U pacientů s PN je velká variabilita příznaků poruch polykání. V orální fázi příjmu potravy zahrnují vytékání slin nebo tekutin z úst, vypadávání stravy (drooling), předčasné zatečení potravy (leaking), nedostatečné žvýkání, tremor jazyka (třes), rocking (sousto se neposune, protože se hrot jazyka zvedá vůči měkkému patru nebo se vlní), zpomalené zvedání jazyka, omezený pohyb dolní čelisti, prodloužené setrvávání potravy v ústech, zpomalená iniciace potravy, zbytky potravy v ústech, porucha posunu potravy.
Proč je ambulantní logopedická péče tak důležitá?
Cílem logopedické terapie je zvýšení srozumitelnosti řeči (nácvik artikulace, hlasitosti, rytmu a řečového tempa – tzv. prozodických faktorů). Je velmi smutné, když se z důvodu narušených komunikačních dovedností začne pacient uzavírat do sebe a přestává mít sociální vazby.
V ambulanci pracujeme nejen na udržení správné výslovnosti, ale i na posílení dechové opory a síly hlasu (hlasová a dechová cvičení). Základem pro respirační a fonační cvičení je nácvik korigovaného sedu a posturální cvičení.
Součástí logopedické péče je také myofunkční terapie a orofaciální stimulace, a to nejen jako prevence nebo léčba hypomimie.
Pokud se začnou objevovat dysfagické obtíže, je třeba trénovat polykání. Prvními příznaky polykacích obtíží bývá prodloužení času stráveného u jídla a obtíže se zpracováním suché stravy (rýže) nebo zakuckávání při pití.
Pacientům může pomoci i nutriční specialista, který stejně jako KL při problémech s polykáním zhodnotí potřebnou úpravu konzistence potravin, např. doporučí zahušťovadla a speciální pomůcky na pití.
V neposlední řadě je pro pacienta a jeho rodinu důležitý nácvik komunikačních strategií. Edukace rodiny a podpora rodinných příslušníků při komunikaci doma je zcela zásadní. Pacient s PN nutně potřebuje pomoc komunikačního partnera.
Nedílnou součástí péče klinického logopeda o osoby s PN je psychoterapeutická intervence a podpora. Osobní přístup a empatie KL mohou významně eliminovat nežádoucí účinky stresu. Stres zhoršuje vztahy, snižuje ochotu stýkat se s ostatními, způsobuje sexuální dysfunkce, zvyšuje riziko deprese a demence. Navíc dlouhodobý (chronický) stres vyvolává v těle záněty.
Klinický logoped má v rámci terapeutické lekce možnost pracovat se snižováním stresových faktorů. Z těchto důvodů využívám pod vlajkou celostního přístupu k pacientovi i méně tradiční postupy, jako např. terapii alikvótní píšťalou a nácvik svalového souhybu při tréninku polykání podle MUDr. Martina Kučery, prvky Feldenkraisovy metody nebo cviky z taichi a čchikungu.
Vždy se snažím o to, aby pacient zažil radost a dobrý pocit z úspěšného nácviku.
Klinický logoped svým přístupem a volbou terapeutických technik významně ovlivňuje kvalitu života pacienta. Pokud zvolíme celostní přístup k pacientovi, k jeho obtížím a k terapii, tak významně posílíme její efektivitu.
Celostní přístup znamená, že pro cílenou intervenci je celek významnější než souhrn jeho částí. Takový přístup je otevřený k různým aspektům jak terapeutických technik, tak osobnosti pacienta.
Při léčbě hlasových poruch se nabízí mnoho možností, jak zapojit dech a pohyb. Důležité je vnímat člověka v souvislostech – co se pacientovi děje v hlavě, v očích, v ústech, jak stojí, sedí, dýchá atd.
Jako jednu z možných podpůrných cest při léčbě hlasu jsem zvolila zapojení prvků Feldenkraisovy metody a cvičení taichi. Řeším tak propojení posturálních, dechových a hlasových funkcí. Cvičení taichi významně zlepšuje posturu, propriorecepci a koordinaci velkých i malých pohybů.
Cílem mé terapie je tak zlepšit tělové vnímání pacienta, oromotoriku (jemnou motoriku mluvidel) a motorické funkce vůbec, artikulaci, dýchání, hlasové obtíže, sebeprožívání.
Jako KL mám k dispozici kromě klasických intervenčních a kompenzačních technik také inovativní metody neurorehabilitace. Ráda bych vás zde blíže seznámila s jednou z nich – terapií alikvótní píšťalou (koncovkou).
Autor techniky, foniatr MUDr. Martin Kučera, vyzdvihuje komplexnost této metody. Vhodně zvoleným způsobem hraní na koncovku můžeme ovlivnit až osm základních ukazatelů, důležitých v reedukaci narušeného komunikačního systému: posturu, dýchání, hlasovou intonaci, artikulovanou řeč, sluchovou percepci, koordinaci šíření svalového napětí, sociální interakci a emoce.
Technika práce s koncovkou byla zapojena i v logopedickém programu na rekondičním pobytu (RP) pro osoby s PN. Na tyto RP jezdím jako KL pravidelně od roku 2014.
V roce 2021 jsem využila nabídku RNDr. Martina Friče z HAMU Praha a zapojila účastníky RP do realizace pilotního projektu Hodnocení okamžitého účinku neuromuskulární metrické stimulace (NMES) u pacientů s PN. Akustická analýza zahrnovala elektroglotografická a akcelerometrická měření.
V průběhu experimentu byl sledován efekt aplikace NMES a krátkého tréninku hry na koncovku na hlas u 18 pacientů s Parkinsonovou nemocí. NMES bylo aplikováno celkem 3× po 15 minutách v průběhu 5 dnů.
Trénink s koncovkou proběhl celkem ve dvou hodinových setkáních u poloviny pacientů mezi 2. a 3. NMES stimulací. Efekt na hlas byl měřen pomocí vyšetření redukovaného hlasového pole. Bylo měřeno klidové čtení, hlasité čtení, gradace volání a také výškový rozsah zpěvního hlasu (prodloužená fonace vokálu „á“) ve střední dynamice.
Efekt NMES se projevil u klidného čtení nárůstem maximální a střední intenzity, resp. hladiny akustického tlaku (SPL) hlasu. U skupiny, která cvičila s koncovkou, byl nárůst střední intenzity habituálního hlasu větší než u skupiny jenom s NMES.
Na hlasitém čtení byl efekt stimulace významnější, kromě nárůstu střední a maximální SPL se projevil i vyšší střední a maximální výškou hlasu a zvětšeným výškovým rozsahem. Skupina s koncovkou prokazovala větší nárůst průměrné SPL.
NMES se výrazně projevila na zvýšení maximální SPL a se středním efektem na zvýšení maximální dosažené výšky hlasu. Skupina s koncovkou však nedosahovala tak výrazného zvýšení maximální SPL jako skupina bez koncovky.
Efekt NMES se na zpěvním hlase projevil zejména zvýšením nejvyšší výšky hlasu a výškového rozsahu, skupina s koncovkou dosahovala většího nárůstu plochy hlasového pole. Maximální fonační čas se zvětšil, prokázal se okamžitý efekt NMES s frekvencí stimulace 80 Hz.
Efekt NMES se u osob s PN projevuje zejména zesílením mluvního hlasu, který je ještě posílen tréninkem s koncovkou. Měření prokázalo i schopnost dosažení vyšších tónů po NMES.
Závěr
Jako KL máme možnost v každodenní praxi zapojovat různé terapeutické a intervenční techniky. Ukazuje se, že jedním ze zásadních výstupů terapie je kromě zlepšení dysfagických obtíží a jiných problémů také pozitivní ovlivnění emočně-sociálních obtíží pacientů s PN.
Emoce, jak se stále v praxi ukazuje, jsou významnou přidanou hodnotou při terapii. Jako KL mám toto vždy na mysli při tvorbě motivačního programu a volbě techniky pro každého pacienta.
Autorka: Mgr. Sofie Ritterová, klinický logoped
Logopedická ambulance Centrum řeči, s. r. o., J. Š. Baara 67, České Budějovice
← Zpět na Rady odborníků