Pohyb a rehabilitace
Hlasové obtíže u osob s Parkinsonovou nemocí a možnosti logopedické intervence
Autor: Mgr. Štěpánka Zítková – klinický logoped, Rehabilitační oddělení, Krajská zdravotní, a. s. – Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o. z.
Úvod
Parkinsonova nemoc (PN) je chronické neurodegenerativní onemocnění postihující především motorické funkce. Typickými příznaky jsou bradykineze, rigidita, klidový třes a posturální instabilita. Avšak nevyhýbá se ani oblasti řeči a hlasu.
Hlasové a řečové potíže se objevují u 80–90 % pacientů v průběhu onemocnění, přičemž pouze malá část nemocných vyhledá logopedickou péči. Přitom právě hlas a řeč jsou zásadní pro zachování sociální participace, emočního vyjádření a kvality života.
Cílem tohoto článku je shrnout hlavní oblasti hlasových obtíží u Parkinsonovy nemoci a představit současné logopedické postupy využívané v jejich terapii – především metodu LSVT LOUD®, cvičení typu Lax Vox a Vocal Function Exercises (VFE).
Oblasti hlasových obtíží u Parkinsonovy nemoci
Obtíže s hlasem typické pro osoby s Parkinsonovou nemocí spadají do kategorie hypokinetické dysartrie. Fonační obtíže se objevují v různých fázích onemocnění, od prodromální až po finální fázi. Pacienti si často své obtíže neuvědomují a nedokážou odhadnout závažnost svých obtíží.
K nejčastějším projevům patří:
- hypofonie – snížená hlasitost a nízká intenzita hlasu,
- monopitch a monoloudness – monotónní hlas, ztráta dynamického a intonačního rozsahu,
- poruchy kvality hlasu – dyšnost, chraptivost, třes hlasu, zvýšený šumový podíl,
- zkrácená doba fonace – snížená maximální doba fonace (MPT) v důsledku nedostatečné dechové opory a slabšího subglotického tlaku,
- snížená srozumitelnost řeči – kombinace poruch hlasu, artikulace a prozodie,
- narušení artikulace a plynulosti – zrychlené tempo řeči, nepravidelné pauzy,
- snížená prosodická variabilita – porucha rytmu a melodie.
Tyto obtíže se zpravidla s progresí onemocnění prohlubují a mohou vést k významnému omezení komunikační kompetence i k sociální izolaci člověka.
Možnosti logopedické intervence
1. LSVT LOUD®
Program Lee Silverman Voice Treatment (LOUD) představuje metodu s nejvyšší úrovní vědecké evidence. Terapeutický protokol zahrnuje 16 sezení (4× týdně / 4 týdny) s důrazem na:
- intenzivní nácvik hlasité fonace,
- senzomotorické přenastavení vnímání hlasitosti (pacient se učí vnímat hlas jako „dostatečně hlasitý“),
- transfer do běžných komunikačních situací.
Randomizované kontrolované studie prokázaly zlepšení hlasové intenzity (SPL), srozumitelnosti a pozitivní vliv na kvalitu života. Změny kvality hlasu jsou udržitelné několik měsíců, pokud je zajištěna domácí praxe. Nevýhodou může být časová náročnost a potřeba motivace pacienta.
2. Lax Vox / SOVTE
Metoda Lax Vox (doslova „uvolněný hlas“) patří mezi tzv. semi-occluded vocal tract exercises (SOVTE), cvičení s částečně uzavřeným vokálním traktem. Cílem je:
- snížení svalového napětí v hrtanu,
- ekonomičtější nastavení fonace,
- posílení rezonance a dechové opory.
Metoda není náročná na vybavení a nutnost logopedického vedení oproti metodě LSVT. Člověk využívá silikonovou hadičku (cca 30–35 cm dlouhá, průměr 8–10 mm), která je ponořena do vody (hloubka obvykle 1–2 cm). Pacient fonuje do hadičky – vytváří tak bubliny a slyší i cítí zpětnou vazbu. Cvičí různé zvuky (nejčastěji /u/ nebo /o/), sirény, glissanda, melodie nebo krátké věty.
Novější studie ukazují, že Lax Vox může vést u osob s PN ke zlepšení hlasové intenzity, akustických parametrů a subjektivní kvality hlasu hodnocené pacientem. Metoda je vhodná i jako warm-up nebo udržovací program.
3. Vocal Function Exercises (VFE)
VFE je soustava čtyř systematických hlasových cvičení. Cílem je posílit a vyrovnat funkci hlasivek, jako fyzioterapie posiluje svaly těla. Podporují rovnováhu mezi dechovou oporou, fonací a rezonancí, usilují o dosažení „maximální hlasové účinnosti“. Principem je vyvážený trénink hlasu – dechová opora, efektivní fonace a rezonance.
Přímé klinické studie zaměřené na VFE u Parkinsonovy nemoci zatím chybí. U osob s poruchou hlasu na jiném podkladě než PN však vedou k prodloužení maximální doby fonace, zlepšení stability hlasu a pozitivním změnám v sebehodnocení hlasu. Výhodou je jasně definovaný protokol, snadné naučení a jednoduchá realizace v domácím prostředí bez nutnosti přítomnosti logopeda. V logopedické péči o pacienty s PN lze VFE využít jako doplňkovou metodu, ideálně v kombinaci s LSVT nebo SOVTE.
Diskuse
Klinická praxe ukazuje, že logopedická intervence hraje zásadní roli v managementu hlasových obtíží u Parkinsonovy nemoci. Nejvyšší úroveň vědeckých důkazů má metoda LSVT LOUD®, která je považována za zlatý standard. Intenzivní nácvik hlasité fonace a senzomotorické přenastavení vnímání hlasitosti vedou k měřitelnému nárůstu hlasové intenzity, lepší srozumitelnosti řeči a pozitivnímu dopadu na kvalitu života.
Nevýhodou je však vysoká časová a fyzická náročnost programu, která může být limitující u pacientů s pokročilým onemocněním nebo kognitivním deficitem. Proto je důležité brát v úvahu i další alternativní či doplňkové metody, zejména cvičení typu SOVTE, z nichž nejznámější je Lax Vox. Tato metoda je méně náročná, přitom přináší okamžitou akusticko-taktilní zpětnou vazbu a vede k ekonomičtější fonaci. V klinické praxi se jeví jako vhodná udržovací nebo podpůrná metoda, případně jako alternativa u pacientů, kteří nejsou schopni absolvovat intenzivní program.
Dalším v současné době méně prozkoumaným a vědecky ověřeným přístupem jsou Vocal Function Exercises (VFE). VFE lze chápat jako fyziologicky zaměřený doplněk k hlavní terapii, který může přispět k rozvoji vytrvalosti a hlasového rozsahu.
Závěr
Hlasové obtíže u osob s Parkinsonovou nemocí jsou časté a významně ovlivňují kvalitu života. Logopedická intervence je účinná a může vést k dlouhodobému zlepšení. Vědecké výzkumy podporují především intenzivní terapii LSVT LOUD, nicméně SOVTE (zejména Lax Vox) i Vocal Function Exercises představují vhodné a efektivní doplňkové přístupy. V praxi je důležité kombinovat metody podle potřeb a aktuálních možností pacienta, podporovat domácí praxi a dlouhodobě sledovat efekt terapie.
Zdroje
- YUAN, Feilan, et al. Lee Silverman Voice Treatment for dysarthria in patients with Parkinson’s disease: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Neurology. 2020, roč. 27, č. 10, s. 1957–1970. DOI: 10.1111/ene.14399.
- DOS SANTOS, Ana Paula, Michelle S. TROCHE, Giédre BERRETIN-FELIX, Fabio A. BARBIERI, Alcione G. BRASOLOTTO a Kelly C. A. SILVERIO. Clinical efficacy of Resonance Tube Voice Therapy in Parkinson’s Disease. Journal of Voice. 2024, 38(6), s. 1386–1396. DOI: 10.1016/j.jvoice.2022.04.016.
- BANE, Maria, Megan BROWN, Vrushali ANGADI, Daniel J. CROAKE, Richard D. ANDREATTA a Joseph C. STEMPLE. Vocal function exercises for normal voice: With and without semi-occlusion. International Journal of Speech-Language Pathology. 2019, roč. 21, č. 2, s. 175–181. DOI: 10.1080/17549507.2017.1416176.
- OKUN, Michael S. Which Voice Treatment Is Best to Treat Dysarthria in Parkinson Disease? JAMA Watch Neurology. 2024, 2. srpna 2024. Dostupné z: [online článek JAMA Watch] (přístup např. 2. září 2025).
Cvičení hlasové funkce – Vocal Function Exercises (VFE)
Soubor cvičení hlasové funkce se skládá ze sady 4 cvičení, která se opakují dvakrát denně po dvou opakováních po dobu minimálně šesti týdnů. Důležité je, aby byla cvičení prováděna co nejtišeji, ale se stálým zapojením hlasu.
POSTUP NÁCVIKU:
A. Zahřátí (Warm-up)
Prodloužená fonace hlásky /i/ co nejdéle v přirozené výšce a hlasitosti.
B. Protažení (Stretch)
Glissando – klouzavá vzestupná fonace hlásky /o/ od nejnižšího možného tónu po nejvyšší možný tón.
Při cvičení jsou rty zaoblené (tvar /o/).
Cílem cvičení je produkce bez zlomů v hlasu.
C. Stažení (Contract)
Glissando – klouzavá sestupná fonace hlásky /o/ od nejvyššího možného tónu po nejnižší možný tón.
Při cvičení jsou rty zaoblené (tvar /o/).
Cílem cvičení je produkce bez zlomů v hlasu.
D. Síla (Power)
Prodloužená fonace hlásky /o/ (co nejdéle) na 5 tónech za sebou. Jeden výdech = jeden tón.
Výsledkem cvičení je 5 prodloužených produkcí.